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治療戦略

2017年3月22日 (水)

【治療戦略】次回抗がん剤治療は早めにするつもり

2017年03月24日(金)「《早めの治療のメリット?》(2)治療のための余力がある」を追記。

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 「戦略」というより「戦術」だが,カテゴリーを増やすのもめんどいので。

 なお,以下に書くことは,あくまでも,わたくしの個人的戦術であって,ほかの人には,あてはまりません。
 ちょっと前に,なんでもかんでも免疫力アップしてはいけないということを書いたが,低血圧に血圧アップはいいけど,高血圧に血圧アップは死を招く。
 治療方針は人それぞれ,一般解などありません。

 さて,このところの検査で,IgM増加,ヘモグロビン低下が,目立ち,そろそろ抗がん剤治療にはいらざるをえないだろう。実際,以前に比べ,坂道を登るのがきつくなっている。

 過去の経験では,ヘモグロビンが9を切ると,QOLが低下するので,9を切るまでには,治療にはいりたい。
 治療決定から治療開始までのタイムラグがあるので,9.5ぐらいで決めなくてはだ。
 よくなる時は時間がかかるが,悪くなる時は,あっというまだ。><

旧ブログからの引用↓

《ヘモグロビン数値と体調の相関関係》
 あくまでも,わてくしの場合。

 10以上:絶好調!東京タワーにだって,ラクラク登れる。エレベーターで。
 9台:むりしなければ,日常生活に支障なし。
 8台:日常生活に,やや支障。1階分の階段登攀は支障ないものの,2階分の登攀は息切れがする。
 7台:日常生活に,かなりの支障。7台前半になると,平地を数分間歩いただけで疲れる。
 6台:輸血が必要なレベル。わたしの自己最低値は,2009年12月の6.8。このときは,なんとか輸血をしないで,のりきった。輸血にはリスクがあるので,できるならしないで済ませたい。

《早めの治療のメリット?》
(1)QOLが低い期間を短くできる
 前回の治療前から治療の効果が出るまでのあいだは,きつかった。
 平地を数分歩いただけで,疲労困憊。通院の行きは6000円かけてタクシー。帰りは,最寄り駅までタクシー。駅までバスがあるのだが,バスの中で立っているのもつらい。
 そのうち,二日続けての治療では,二日続けてタクシーで来るより安宿に泊まったほうが安いと気付き,1日目の夜は,病院近くに泊まった。
 どう考えても,前回は治療開始が遅すぎた。
 それでも,肉体的なQOL低下で済んだのは,まだよかったのかも知れない。同病患者の中には,貧血などのりっぱな症状が出ているのに,治療を先延ばしにしたために,脳をやられ,不治のやまい,放射脳に罹患された者がいた。
 WMも不治のやまいだが,付ける薬があるから,まだいい。放射脳に付ける薬はない。
 被災者をおとしめて,悦に入っているさまは,はたから見れば,老醜をさらしているだけだ。

(2)治療のための余力がある
 治療を先延ばしにした結果,全身状態が悪くなっては,満足な治療が受けられなくなる。

 抗がん剤には,副作用がある。赤血球,白血球,血小板の三大血球に影響を及ぼすものが多い。
 特にシクロホスファミドやベンダムスチンといったアルキル化剤には,白血球を減らすものが多い。
 治療がうまく行けば,逆に白血球が増えるのだが,治療開始直後は,なぜか,減る。
 トレアキシン(ベンダムスチンの商品名)の適正使用ガイドでは,好中球数1000が治療継続の目安となっている。これを下回れば,減量あるいは治療延期となる。なお,わたしが見ているのは,2013年2月作成のものなので,いまは,多少,変わっているかもしれない。

 種もみにまで手を付けるようになっては,来年の収穫はないということである。

《早めの治療デメリット?》
(1)薬剤耐性により使える薬が早めになくなる
 最近の新薬ラッシュを見るに,あまり心配していない。

(2)医療費が増える
 治療間隔が短いのだから,とうぜん。
 しょうがないですね。QOLが改善されるなら,安い買い物である。

2015年3月10日 (火)

【治療戦略】BR療法(ベンダムスチンとリツキシマブの併用療法)

 弊ブログの常連さんに,ベンダムスチン(製品名トレアキシン)に興味を持っているかたもいるようなので,わたしがいま受けているベンダムスチンとリツキシマブの併用療法について,書きとめておく。
 例によって,内容にまちがいがあると思うので,治療の参考にする方は,主治医に確認してください。

 トレアキシンの添付文書や適正使用ガイドは,ここに,まとまっている。

製品情報(トレアキシン)|抗悪性腫瘍剤 トレアキシン|エーザイの医療関係者向けサイト

 ベンダムスチンの効果についてはググってもらえれば,いろいろ出てくると思うので,ここでは,代表的なものだけ。

(1)ベンダムスチンとリツキシマブの併用はR-CHOP療法よりも非ホジキンリンパ腫患者の無増悪生存期間を延長:日経メディカル オンライン

 タイプ別でもPFSはほぼ同じ傾向を示し、濾胞性リンパ腫(p=0.0281)、マントル細胞リンパ腫(p=0.0146)、ワルデンシュトレーム型マクログロブリン血症(p=0.0024)では、有意にR-ベンダムスチン群が良好な結果を示した。

 "p"というのは,有意確率のことである。っていっても,なんのことかわからない。^_^;
 この値が小さいほど,「確からしい」ということである。pが大きいと,偶然の可能性が大きくなる。わからなければ,ググってみてみて。(^_^;)
 WMのp=0.0024は,濾胞性の1/10であり,より有意となっている。

 上記記事は,ドイツのRummel氏がASH 2009で発表したものだが,ASCO2012で発表したものが,下記記事。2011年10月までの解析結果である。

(2)ベンダムスチンとリツキシマブの併用はR-CHOPよりも低悪性度リンパ腫とマントル細胞リンパ腫に有効で安全な可能性【ASCO2012】:日経メディカル

 最近は,日本での治療実績発表も多い。ググってほしい。

 それらをひっくるめてざっくり言えば,ベンダムスチンとリツキシマブの併用はR-CHOPよりも,低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫やマントル細胞リンパ腫に奏功するということらしい。

 R-CHOPよりもいいのなら,最初の治療から使えよと思うのだが,日本では,ベンダムスチンの保険適用が,再発又は難治性の低悪性度B細胞性非ホジキンリンパ腫,マントル細胞リンパ腫となっているので,最初からは使えない。

 ベンダムスチンのおもな副作用は,骨髄抑制。白血球などの血球値が,低下する。
 自覚する副作用としては,血管痛が多いようだ。副作用としては吐き気もあるが,それを防ぐために,通常,ベンダムスチン点滴の前に,吐き気止を点滴する。

 わたしの受けている治療は,(1)にある「R-ベンダムスチン群では、4週間置きにベンダムスチン90 mg/m2を第1日目と第2日目に投与し、リツキシマブ375mg/m2は第1日目に投与した。」そのままである。なお,ベンダムスチン単剤でやる場合は,120 mg/m2が標準量らしい。

 わたしは,幸運なことに血管痛も吐き気も経験していていない。
 自覚する効果としては,以下のよう。

 (1)夜間の発熱(37度後半~38度前半)がおさまった。
 (2)歩行時の息切れがなくなり,長く連続歩行ができるようになった。
 (3)重い荷物を運べるようになった。
  治療前には,小型のデイパックにPC1.2kgを入れただけで重く感じて,PCを持ち歩けなかった。
  先日のウォーキングでは,長時間バッテリー装着PC1.4kgだの,タブレットだの,本だの,水だの,計5kgくらいの荷物を背負って,6時間歩いた。翌日と翌々日は,寝たきり老人となったが。(^_^;)

 わたしの場合,以前の治療で,リツキシマブがあまり効果がなかったので,これは,ベンダムスチンの効果なのだろう。あるいは,リツキシマブとベンダムスチンを同時投与することの,相乗効果があるのかもしれない。
 わかりやすくいえば,うまみ業界における,グルタミン酸とイノシン酸の相乗効果のようなもの。

 検査値で改善されたもの。

 (1)IgMが減少した。(現時点では,総タンパクの減少よりの推定)
 (2)ヘモグロビンが増加した。
 (3)CRPが激減した。

 もちろん,副作用もある。
 (1)白血球低下。
 (2)血小板低下。
 (3)便秘。投与後,三日後くらいまで。

 まだ,2サイクルしかやっていないので,効果・副作用については,これから,変わっていくだろう。今後,大きな副作用が出る可能性もある。

 薬の効く効かないは,人それぞれなので,Aさんに効いた薬がBさんに効くともかぎらないし,Aさんに効かなかった薬がBさんに効かないともいえない。副作用も同様である。
 個人の経験は,あまり,参考にならない。

 ある掲示板で,ある薬について,おおぎょうに自分ひとりだけが経験した副作用を並べ立て,「○○はこわい」とのたまう人がいたが,それはあくまでもその人の個人的経験。それを読んで,その薬での治療をためらう患者がいたら,どうするつもりなのだろう。別の人には,副作用が小さく,効果が大きいかもしれないのに。

 以上,あくまでも,「*個人の感想」でした。

2015年3月 7日 (土)

【治療戦略】【雑感】寛解しなければ再発しない(旧ブログ2012年12月記事再掲)

 「治療戦略」などというたいそうなカテゴリーを作ってしまったが,それほどものは持っていない。
 ふだん考えていること,いわば雑感を書いてみる。

 あらためて注意ですが,以下に記述するのは,あくまでも,個人の感想です。この病気は,ひとにより病態が大きく異なります。くれぐれも,ご自分の治療の参考にはしないでください。

《関連記事》
【雑感】「あなたの紹介で私の運命が決まるけどそこまで保証できるか

 保証できません。キッパリ。
 本ブログは,無責任ブログです。特定の患者のサポートはしません。できません。
 自分自身の治療に悩んでいるのに,どうして,赤の他人のサポートができましょうか。知識的,時間的に不可能です。

 さて,ブログタイトルと相反して,現在わたしが受けているのは完治どころか寛解すら目指さない治療である。

 WMは,現在の医療では,完治はできないようだ。短期間の寛解は完治ではない。

 治療選択について,個人の感想を書いてみる。

(1)目先の利益よりも将来の利益優先
 フルダラビンという薬がある。

2つの新薬で大きく変わる悪性リンパ腫:がんサポート情報センター(リンク切れ)

悪性リンパ腫の治療は新薬の登場で新しい時代を迎えた:がんサポート情報センター(リンク切れ)

 よいことしか書かれていない。あたりまえである。
 フルダラビンは強い骨髄抑制を起こす。でも,そんな薬は,ほかにもいっぱいある。抗がん剤に命にかかわるような副作用があるのはあたりまえだから,いちいち書かないのだ。
 夢の薬などない。そういう前提で,マスコミの垂れ流す情報と接しなければならない。

>内服薬のフルダラは外来治療に適している

 わたしが目先の利益優先方針なら,外来治療に適しているというフルダラビンを使うだろう。
 しかし,フルダラビンの添付文書2010年1月版には,こうある。

10.その他の注意
(1)フルダラビンリン酸エステルと他の抗悪性腫瘍剤で治療された患者に,骨髄異形成症候群,急性白血病が発生したとの報告がある.

 まぁ,これは,ほかの抗がん剤も同様で,二次がん発生のリスクがある。フルダラビンに限ったことではない。
 しかし,WMのNCCNガイドラインでは,特にフルダラビン等のヌクレオチドアナログについて,より悪性度の高い転化,骨髄異形成症候群(MDS),急性骨髄性白血病(AML)の可能性が指摘されている。
 目先の副作用には耐えられても,将来の二次がんには耐えられない。
 ということで,フルダラビンは,他の薬が使えなくなってから使うつもりである。できるなら,その前に,より副作用が少なく,効果が大きい新薬が登場してくれるのを願っている。

 なお,わたしは,当初,上記の「外来治療に適している」を「入院しないですむ」と脳内変換していたが,それは,まちがいであった。
 下記は,「悪性リンパ腫と戦う会」掲示板からの引用である。

 フルダラ投与のための入院は、約1カ月でした。薬の投与は3~4日でしたが、その後は白血球の回復を待つための入院です。

 強い骨髄抑制のため,白血球が低下して,なかなか回復しなかったようだ。

 わたしがまだ,WMとフルダラビンの関係を知らなかったころ,次の治療にフルダラビンを想定していた。
 主治医と相談したところ,フルダラビンは骨髄抑制が強いので入院が望ましいが,通院治療なら,毎週1回,血液検査が必要と言われた。
 フルダラビンは内服薬なので,初回の入院はともかく,その後は,4週に1回くらい通院すればいいのかと思っていた。
 毎週1回の通院は,超絶多忙者には負担である。
 血液検査の結果,白血球の低下がひどければ,入院せざるをえない。
 結局,「外来治療に適している」というのは,点滴に時間がかかる他の薬に比べて,フルダラビンは通院時の病院滞在時間が短くてすむくらいのことである。

(2)自家移植は微妙
 骨髄腫患者のブログを読み逃げ拝謁すると,移植して寛解を得ても,おおむね移植後1年~3年で検査値が悪くなり,維持療法と称して,ボルテゾミブ(ベルケイド),サリドマイド,レナリミド等の治療を受けている。
 これは,あくまでも維持療法であって,再発治療ではないようである。
 1年~3年の無治療期間を得るためには,自家移植は,時間的・金銭的・肉体的・精神的負担が大きい。*個人の感想です。
 それに,治療関連死も,抗がん剤より確率が高いようだし。

 なんで,65歳以下の骨髄腫患者の標準的治療が,最初からとりあえず自家移植なのかといえば,リンパ腫のいいかたでいえば,中悪性度に相当するからではないかと思う。*個人の感想です。

 低悪性度リンパ腫で,早い時期から自家移植という治療例は知らない。*個人の知見です。
 低悪性度リンパ腫では,自家移植は,再発,再再発以降の手段のようである。*個人の感想です。

(3)治療の順番
 たいていの薬は,早めに使ったほうが効果が大きいというけれど…。
 たとえば,ゼヴァリンは,いざというときの切り札だと考えている。
 しかし,早めに使ったほうが効果が大きいという研究があるらしい。
 その他の薬も,たいていのものは,早くから使ったほうが治療成績がいいと聞く。
 でも,それって,とうぜんじゃん。
 早い時期はまだがんが進行していないし,遅い時期は,他の治療でからだがボロボロになっている場合が多いだろうし。

 って,だれもが思いつくようなつっこみは排除できるように,この手の研究はデザインされているのでしょうね。
 このへんの業界事情を,だれか,おせ~て。

 さて,ひとつの薬で,完治するなら,それに越したことはない。
 しかし,この病気に治癒はない。
 ある薬が効かなくなったら次の薬,それもダメになったらまた別の薬と,とっかえひっかえ,やっていくしかない。

 では,どういう順番で使っていくのがいいだろう。
 優先順位としては,こんなところだろう。
 効果の大きい薬>効果の小さい薬
 副作用の小さい薬>副作用の大きい薬
 長く使われて実績のある薬>新薬
 安い薬>高い薬

 悩ましいのは,たいていの場合,効果は大きいが副作用も大きかったり,高価だったりで,上記条件を同時に満たす薬は少ないということだ。自分の重視する条件に重みを付けて,トータルバランスで選ぶしかない。

 効果の大きい薬→効果の小さい薬の順で使っても,効果の小さい薬→効果の大きい薬の順で使っても,最終的には同じじゃんと思うかもしれない。

 おいしいものを先にたべるか,あとにとっておくかの命題である。
 さいわいにしてWMは進行が遅いので,効果の大きい薬を使って治療を続けているうちに,もっと効果の大きい新薬が出てくる可能性がある。
 だったら,効果の大きい薬→もっと効果の大きい薬というローテーションも可能になる。
 おいしいものをたべているあいだに,キッチンでは,もっとおいしい料理が調理されているのだ。

 効果の小さい薬を最初に使って病状が悪化してしまえば,効果の大きい薬の投与ができなくなるかもしれない。
 おいしいものをたべようとしたら,もうおなかいっぱいで,たべられなかったというわけである。

 効果の大きい薬→もっと効果の大きい薬を期待するのは,虫がいいのかもしれない。
 キッチンで調理に失敗するかもしれない。

 そうなったら,しょうがない。
 わたしは,有効な薬に薬剤耐性が付くよりも早く,新薬が開発されるほうに賭けているのである。

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